Psychoterapia psychodynamiczna i psychoterapia oparta na mentalizacji: dlaczego niektóre terapie działają głębiej i trwalej

Najczęściej zadawane pytania — odpowiadam wprost

Poniżej trzy pytania, które pojawiają się regularnie u osób, które do mnie piszą i które widzę w zapytaniach wpisywanych do wyszukiwarek i narzędzi AI. Odpowiadam na nie tak, jak odpowiadałabym podczas pierwszej konsultacji.

Pytanie 1: Mam borderline. Byłam już na kilku terapiach i nic nie pomogło. Czy naprawdę jest jeszcze jakaś szansa?

Tak — i chcę, żebyś wiedziała, że to nie jest puste zapewnienie. Zaburzenie osobowości borderline jest jednym z najlepiej przebadanych klinicznie zaburzeń psychicznych i — przy właściwym, specjalistycznym podejściu — jednym z tych, w których dokumentuje się znaczącą i trwałą poprawę. Słowo kluczowe: specjalistycznym.

Źródłem BPD jest — jak wskazują Fonagy i Bateman oraz Linehan — najczęściej połączenie biologicznej podatności na intensywne przeżywanie emocji z wczesnymi doświadczeniami relacyjnymi, w których opiekunowie nie byli wystarczająco dostrojeni do emocji dziecka. Efektem jest chroniczny deficyt zdolności mentalizacji — szczególnie w momentach stresu emocjonalnego — oraz głęboko zakorzeniony lęk w kontakcie z ważnymi osobami.

Badania Batemana i Fonagy’ego (1999, 2008) dokumentują, że MBT prowadzi do znaczącej redukcji prób samobójczych, hospitalizacji i zachowań autoagresywnych, a poprawa utrzymuje się i pogłębia przez lata po zakończeniu terapii. W 8-letniej obserwacji katamnestycznej u znaczącej części uczestników grupy MBT nastąpiło ustąpienie kryteriów diagnostycznych BPD. To nie obietnica szybkiego wyleczenia — BPD wymaga czasu i głębokiej pracy. To jednak solidna baza empiryczna do tego, żeby powiedzieć: nie jesteś beznadziejnym przypadkiem. Jesteś osobą, która potrzebuje odpowiedniego podejścia i odpowiedniego terapeuty.

Jeśli wcześniejsze terapie nie przyniosły efektu, warto zapytać: czy terapeuta miał doświadczenie i specjalizację w pracy z BPD? Czy podejście uwzględniało deficyty mentalizacji, a nie tylko techniki poznawcze lub wsparcie? Brak efektu nie jest Twoją porażką.

Pytanie 2: Od lat mam anoreksję lub bulimię. Byłam na terapiach poznawczych — znam mechanizmy, ale nic się nie zmienia. Co dalej?

To pytanie słyszę regularnie i rozumiem frustrację, która za nim stoi. Terapie poznawczo-behawioralne — w tym CBT-E, czyli rozszerzona wersja CBT dla zaburzeń odżywiania — mają udokumentowaną skuteczność, szczególnie w bulimii i nieregulacyjnych wzorcach jedzenia. Jednak dla wielu osób, zwłaszcza z długotrwałą anoreksją lub gdy zaburzenie odżywiania jest głęboko splecione z tożsamością i relacjami, praca na poziomie myśli i zachowań jest niewystarczająca.

Psychodynamiczne rozumienie zaburzeń odżywiania sięga głębiej: relacja z jedzeniem i ciałem jest językiem, którym psychika komunikuje coś, czego nie potrafi wyrazić słowami. Może to być potrzeba kontroli w świecie, który wydaje się nieprzewidywalny; poczucie, że ciało jest jedynym obszarem sprawczości; wstyd i nienawiść do siebie zakorzenione we wczesnych doświadczeniach krytyki lub zaniedbania; albo sposób na regulowanie emocji, do których nie ma innego dostępu.

Tasca i Balfour (2014) w przeglądzie badań wykazują, że psychoterapia psychodynamiczna jest szczególnie skuteczna u pacjentek i pacjentów z zaburzeniami odżywiania, u których współwystępują trudności interpersonalne i zaburzenia osobowości — czyli dokładnie ta grupa, która nie odpowiada wystarczająco na podejście poznawcze. Skarbo i współpracownicy (2021) dokumentują z kolei, że terapia dynamiczna zmienia schematyczne sposoby przeżywania własnego ciała i relacji — na poziomie, który jest niedostępny dla samej modyfikacji wzorców poznawczych.

W pracy z zaburzeniami odżywiania integruję podejście psychodynamiczne z elementami MBT — szczególnie w przypadkach, gdy pacjentka lub pacjent ma trudności z rozpoznawaniem własnych stanów emocjonalnych (aleksytymia: dosłownie brak słów dla emocji) lub gdy sama rozmowa o jedzeniu wywołuje tak silne emocje, że refleksja jest chwilowo niemożliwa. Wtedy zaczynamy od przywracania tej refleksji — i dopiero stamtąd idziemy głębiej.

Pytanie 3: Wchodzę w te same relacje od lat. Czy terapia może zmienić wzorce sięgające dzieciństwa?

Tak. I właśnie dlatego, że sięgają dzieciństwa — a nie mimo to. To, co w psychodynamice nazywamy kompulsją powtarzania (repetition compulsion), jest mechanizmem, w którym nieświadomie odtwarzamy wzorce relacyjne z przeszłości — często w nadziei na inne, naprawcze zakończenie. Problem polega na tym, że robimy to przy użyciu tych samych, niezmiennych schematów przywiązaniowych.

Teoria przywiązania Bowlby’ego (1969/1982) i jej współczesne rozwinięcia (Mikulincer i Shaver, 2016) pokazują, że wzorce ukształtowane we wczesnych relacjach stają się matrycą filtrującą wszystkie późniejsze związki. Osoba z lękowym stylem przywiązania może wybierać partnerów, którzy potwierdzają jej przekonanie o własnej niewystarczalności. Osoba z unikającym — sabotuje bliskość dokładnie wtedy, gdy staje się ona dostępna. Osoba ze zdezorganizowanym wzorcem przywiązania — najczęściej ta, która doświadczyła wczesnej traumy relacyjnej — przeżywa bliskie relacje jako jednocześnie intensywnie pożądane i przerażające.

W terapii nie uczymy się nowych reguł wyboru partnera. Rozumiemy, co kieruje nami od środka — i zmieniamy to od środka. Luyten i Fonagy (2015) wykazali, że rozwijanie zdolności mentalizacji w bezpiecznej relacji terapeutycznej bezpośrednio przekłada się na jakość relacji zewnętrznych. Dzieje się to dlatego, że w gabinecie — w warunkach bezpieczeństwa — ujawniają się te same wzorce, które pojawiają się w Twoich związkach. I właśnie tutaj, w żywym kontakcie, można je zobaczyć, zrozumieć i stopniowo zmienić.