Anna Báthory – psycholog kliniczny, psychoterapeutka psychodynamiczna, seksuolog kliniczny – annabathory.pl
Kobieta, czterdzieści pięć lat. Przychodzi do gabinetu z listą dolegliwości, która brzmi znajomo: budzi się o trzeciej nad ranem i nie potrafi zasnąć, drażni ją wszystko, czego wcześniej nie zauważała, ma napady lęku, których nie umie z niczym powiązać, zauważa, że trudniej jej myśleć. Miesiączki ma regularne. Była już u psychiatry, dostała propozycję leczenia farmakologicznego. Pyta: czy to depresja, czy „coś hormonalnego”?
Odpowiedź wymaga rozważenia obu możliwości, i jeszcze kilku innych. W popularnym dyskursie zdrowotnym to pytanie pada w formie alternatywy: psychiatra czy ginekolog. Kto ma rację, kto leczy „przyczynę”, a kto „skutki”. Ten podział jest klinicznie nietrafny.
Perimenopauza nie jest ani problemem psychiatrycznym, ani wyłącznie hormonalnym. Jest okresem, w którym biologia, psychika i seksualność reorganizują się równocześnie i wymaga modelu biopsychospołecznego, a nie wyboru między specjalnościami.
Ten artykuł rozkłada perimenopauzę na trzy osie: biologiczną (co naprawdę robią hormony z mózgiem i jak wygląda diagnostyka), psychiczną (perimenopauza jako kryzys rozwojowy reaktywujący wcześniejsze treści) oraz seksualną (obszar najczęściej pomijany w polskim dyskursie). Pokazuje, jakie interwencje mają realne wsparcie w badaniach, jakie wiążą się z ryzykiem i kiedy warto skonsultować się z którym specjalistą.
Czym jest perimenopauza i dlaczego jest niedodiagnozowana
Perimenopauza to okres przejściowy poprzedzający menopauzę, definiowany przez konsensus STRAW+10 (Harlow i in., 2012) jako faza zmienności cyklu miesiączkowego. Trwa od kilku miesięcy do około ośmiu lat, średnio cztery do pięciu lat, i u większości kobiet zaczyna się między czterdziestym a czterdziestym siódmym rokiem życia. STRAW+10 dzieli ją na fazę wczesną (zmienność długości cyklu o co najmniej siedem dni) i późną (przerwy między miesiączkami sięgające sześćdziesięciu dni i więcej). Sama menopauza to pojedynczy punkt – moment ostatniej miesiączki, rozpoznawany retrospektywnie po dwunastu miesiącach bez krwawienia.
Najczęstsze nieporozumienie dotyczy charakteru zmian hormonalnych. W popularnej narracji perimenopauzę opisuje się jako „spadek estrogenów”. W rzeczywistości jest dokładnie odwrotnie: w tej fazie estrogeny nie tyle spadają, co stają się nieprzewidywalne. Prior (2005) wykazała, że stężenia estradiolu mogą być w perimenopauzie okresowo wyższe niż w fazie reprodukcyjnej, przeplatane gwałtownymi spadkami. To właśnie ta niestabilność, a nie obniżony średni poziom, odpowiada za większość objawów psychicznych i somatycznych (Santoro, 2016).
Z tego wynika praktyczna konsekwencja diagnostyczna, która często umyka w gabinetach: rutynowe pomiary FSH i estradiolu są w typowej perimenopauzie niediagnostyczne. Wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE Guideline NG23, 2024) wprost odradzają oznaczanie FSH u kobiet powyżej czterdziestego piątego roku życia z typowymi objawami, diagnoza jest kliniczna, oparta na obrazie, a nie na pojedynczym pomiarze.
Diagnostyka różnicowa – od czego należy zacząć
Perimenopauza nie jest diagnozą domyślną u każdej kobiety po czterdziestce z objawami afektywnymi. Jest diagnozą, która wymaga różnicowania. Polska praktyka kliniczna i międzynarodowe wytyczne wskazują na kilka stanów dających objawy nakładające się na perimenopauzę i wymagających uwzględnienia w diagnostyce.
Zaburzenia tarczycy – zwłaszcza choroba Hashimoto, bardzo częsta u kobiet w wieku okołomenopauzalnym – dają zmęczenie, wahania nastroju, zaburzenia snu, zmiany skóry. Niedokrwistość z niedoboru żelaza powoduje zmęczenie, drażliwość, problemy z koncentracją. Niedobory witaminy D i B12 wpływają na nastrój i funkcje poznawcze; w polskich warunkach niedobór witaminy D jest powszechny ze względu na szerokość geograficzną i ekspozycję na słońce. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej, w tym insulinooporność i wczesna cukrzyca typu 2, dają zmęczenie, wahania energii, zaburzenia snu. Zespół bezdechu sennego jest u kobiet niedodiagnozowany i często ujawnia się właśnie w perimenopauzie, naśladując zaburzenia nastroju i lęk. Choroby autoimmunologiczne (toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów) mają u kobiet szczyt zachorowań w wieku okołomenopauzalnym.
Z tej listy nie wynika, że każda kobieta w perimenopauzie potrzebuje pełnego panelu badań. Wynika z niej, że kompetentny lekarz zaczyna od podstawowej diagnostyki różnicowej – TSH, morfologii, ferrytyny, witaminy D, witaminy B12, glukozy lub HbA1c, zanim zdecyduje, że objawy są „perimenopauzalne”. Pominięcie tego kroku jest klinicznym błędem, niezależnie od tego, czy ostateczna diagnoza potwierdzi perimenopauzę, czy nie.
Niedodiagnozowanie perimenopauzy w jej psychicznych aspektach ma jeszcze jedno źródło, także po wykluczeniu innych przyczyn. Objawy poznawcze (mgła mózgowa, problemy z koncentracją, pogorszenie pamięci roboczej; Maki i Henderson, 2016) są niespecyficzne. Nasilona drażliwość i wahania nastroju mogą wyglądać jak zaburzenie afektywne. Lęk z bezsennością może wyglądać jak zaburzenie lękowe uogólnione. Słabnące pożądanie seksualne bywa interpretowane jako problem relacyjny.
W ostatnich latach pojawia się również rosnąca literatura wskazująca, że objawy poznawcze w perimenopauzie u części kobiet mogą obnażać wcześniej nierozpoznane ADHD – deficyty wykonawcze, które przez lata były neurobiologicznie kompensowane przez stabilne stężenia estrogenów (Camara i in., 2022; de Jong i in., 2023). To rozwijający się obszar wiedzy, który warto mieć na uwadze, zwłaszcza u kobiet z długotrwałą historią problemów z organizacją, prokrastynacją lub nadwrażliwością na bodźce.
Oś biologiczna: co naprawdę robią hormony z mózgiem
Estrogeny działają w ośrodkowym układzie nerwowym jako neuromodulatory. Wpływają na układy serotoninergiczny, dopaminergiczny i GABA-ergiczny, modulują oś podwzgórze-przysadka-nadnercza odpowiedzialną za reakcję na stres, a także wpływają na neuroplastyczność w hipokampie i korze przedczołowej (Bromberger i Epperson, 2018). W praktyce oznacza to, że wahania estrogenów mogą obniżać próg reaktywności emocjonalnej, pogarszać sen, zwiększać wrażliwość na stres i zaburzać funkcje wykonawcze.
Tu jednak pojawia się kluczowe rozróżnienie, które popularny dyskurs zaciera: wahania estrogenów nie wywołują objawów psychicznych u każdej kobiety. Wywołują je w grupie o zwiększonej wrażliwości neurobiologicznej. Soares (2017) wskazał kilka spójnych predyktorów tej wrażliwości: wcześniejsze epizody depresji, zwłaszcza o wzorcu hormonowrażliwym — przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne (PMDD), depresja poporodowa, depresja w fazie lutealnej cyklu. Innymi słowy, kobiety, których układ nerwowy już wcześniej silnie reagował na zmiany hormonalne, są bardziej narażone w perimenopauzie.
Najważniejsze badanie populacyjne dotyczące tego okresu – Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN) pokazało, że predyktorami depresji perimenopauzalnej nie są same hormony. Bromberger i in. (2011) wykazali, że największe znaczenie miały: wcześniejsze epizody depresyjne, nasilenie objawów naczynioruchowych (uderzenia gorąca, nocne poty), zaburzenia snu, stresory psychospołeczne i historia traumy. Same wahania hormonalne tłumaczyły mniejszą część zmienności obrazu klinicznego, niż sugeruje to popularna narracja.
Szczególną rolę odgrywa sen. Dane z badania SWAN (Kravitz i in., 2008) oraz późniejsze prace eksperymentalne (Joffe i in., 2020) wskazują, że zaburzenia snu w perimenopauzie są niezależnym mediatorem zaburzeń nastroju, to znaczy, że duża część związku między hormonami a depresją przebiega przez sen, a nie obok niego. Kobieta, która od pół roku budzi się trzy razy w nocy z powodu nocnych potów, doświadcza nasilonego lęku i obniżonego nastroju nie tylko dlatego, że estrogeny się wahają, ale dlatego, że jej mózg nie ma kiedy się regenerować. To jest ważne klinicznie: czasem najszybszą i najskuteczniejszą interwencją w „depresji perimenopauzalnej” nie jest ani lek przeciwdepresyjny, ani hormon, lecz skuteczne leczenie zaburzeń snu.
Model „hormony powodują objawy” jest więc trafny tylko w bardzo ograniczonym sensie. Bardziej adekwatny jest model wrażliwości neurobiologicznej z wieloma mediatorami: hormony wpływają na mózg, ale to, co kobieta czuje, jest wypadkową jej wrażliwości neurobiologicznej, jakości snu, historii afektywnej, aktualnych stresorów i kontekstu psychospołecznego.
Oś psychiczna: perimenopauza jako kryzys rozwojowy
W tym miejscu większość popularnych narracji o perimenopauzie milknie albo redukuje psychikę do roli pasywnego ekranu, na którym wyświetlają się zmiany hormonalne. To jest klinicznie nietrafne. Psychika w perimenopauzie ma własną dynamikę – aktywują się w niej treści przywiązaniowe, tożsamościowe i relacyjne, kompensowane wcześniej przez stabilność biologiczną i poznawczą.
Perimenopauza nie tworzy nowych problemów psychicznych. Obnaża i reaktywuje te, które wcześniej były skompensowane.
Reaktywacja wzorców przywiązania
Teoria przywiązania (Bowlby, 1988; Mikulincer i Shaver, 2016) opisuje wewnętrzne modele relacji ukształtowane we wczesnym dzieciństwie, które aktywują się szczególnie silnie w okresach zmiany, niepewności i obciążenia somatycznego. Perimenopauza spełnia wszystkie te warunki naraz. Kobieta z lękowym wzorcem przywiązania może doświadczyć nasilenia lęków relacyjnych: zwiększonej potrzeby zapewnień, czujności wobec sygnałów wycofania partnera, nawracających myśli o porzuceniu. Kobieta z unikającym wzorcem może wycofać się jeszcze bardziej, emocjonalnie i seksualnie, traktując zmęczenie i obniżenie pożądania jako wygodne usprawiedliwienie do rozluźnienia więzi, których bliskość zawsze ją obciążała. Pisałam o tym w kontekście relacji długoterminowych w artykule Dlaczego nie czujesz satysfakcji w łóżku? Ukryta rola przywiązania.
Kryzys tożsamości w średniej dorosłości
Perimenopauza biologicznie zbiega się z fazą życia, którą Erikson (1980) opisał w kategoriach generatywności i stagnacji: zadania rozwojowego, w którym pozytywnym biegunem jest poczucie wnoszenia czegoś trwałego (w relacje, pracę, kolejne pokolenia), a ryzykiem – stagnacja i poczucie pustki. Współczesne ujęcia rozwijają to w kategoriach reorganizacji narracji self (Stern, 2010). Dla wielu kobiet to moment, w którym dzieci odchodzą z domu, kariera wchodzi w fazę plateau lub wymaga ponownego zdefiniowania, rodzice wymagają opieki, a kulturowe skrypty „kobiecości” zaczynają działać przeciwko nim. To nie są drobne stresory tła, to strukturalne wyzwania tożsamościowe, które zbiegają się z momentem biologicznego obciążenia.
Załamanie zdolności mentalizacji pod obciążeniem somatycznym
Mentalizacja – zdolność rozumienia własnych stanów psychicznych i stanów drugiej osoby jako odrębnych, wynikających z przekonań, pragnień i emocji – jest jedną z kluczowych kompetencji emocjonalnych dorosłego człowieka (Bateman i Fonagy, 2016). Pod warunkiem, że jest zachowana. Mentalizacja załamuje się pod obciążeniem somatycznym. Niewyspana, zmęczona, doświadczająca uderzeń gorąca i bezsenności kobieta nie traci „charakteru” ani „cierpliwości”, traci chwilowo zdolność do refleksyjnego rozumienia siebie i partnera. W konflikcie zaczyna interpretować jego zachowania w trybie automatycznym, nie refleksyjnym. Partner reaguje obronnie. Cykl się napędza.
To jest klinicznie ważne, bo wyjaśnia dwie rzeczy. Po pierwsze, dlaczego kryzysy małżeńskie w okolicach pięćdziesiątki są przewidywalne, mimo wieloletniej wcześniejszej stabilności. Po drugie, dlaczego sama farmakoterapia, nawet skuteczna, często nie wystarcza: leki przywracają stabilność afektywną, ale nie odbudowują samoistnie kompetencji mentalizacyjnych w relacji, która przez ostatnie lata działała w trybie konfliktowym.
Trauma i historia ciała
Schore (2003) oraz Fonagy i Target (2002) opisują, jak somatosensoryczne i afektywne ślady wczesnych doświadczeń pozostają zapisane w sposobie, w jaki ciało reaguje na stres, bliskość i intymność. Perimenopauza, z jej zmianami w ciele, wrażliwości, śnie, seksualności, może aktywować te wcześniejsze ślady, zwłaszcza u kobiet z historią doświadczeń seksualnych o charakterze przemocowym lub naruszającym granice. Czasem to, co w gabinecie wygląda jak „lęk perimenopauzalny”, jest reaktywacją czegoś dużo starszego, co wcześniej dawało się utrzymywać poza świadomością. W artykule Wstyd i poczucie winy po seksie – czym się różnią i skąd się biorą? opisałam, jak takie treści wracają w zmieniającym się ciele.
Zaburzenia nastroju w perimenopauzie wymagają poważnego klinicznego potraktowania
Dane epidemiologiczne wskazują, że okres perimenopauzy i wczesnej postmenopauzy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem cięższych konsekwencji zdrowotnych w obszarze zaburzeń afektywnych (Usall i in., 2009; późniejsze analizy SWAN), co podkreśla wagę szybkiej i adekwatnej diagnostyki. Postawa „to pewnie hormony, przejdzie” bywa w tym okresie życia kobiety kosztowna.
W diagnostyce różnicowej psychiatra powinien również uwzględnić zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II, często niedodiagnozowane u kobiet i bywające etykietowane jako „depresja oporna na leczenie”. Zastosowanie SSRI lub SNRI u kobiety z nierozpoznaną dwubiegunowością może wywołać stany hipomaniakalne lub mieszane, to jeden z powodów, dla których staranna ocena psychiatryczna z wywiadem w kierunku wcześniejszych epizodów wzmożonego nastroju, energii lub impulsywności jest istotna, zanim podejmie się leczenie farmakologiczne.
Oś seksualna: obszar najczęściej pomijany
W większości polskich tekstów o perimenopauzie seksualność albo nie istnieje, albo zostaje sprowadzona do hasła „suchość pochwy”. To jest klinicznie poważne pominięcie, ponieważ seksualność w perimenopauzie nie zmienia się w jednym wymiarze, zmienia się jednocześnie na poziomie genitalnym, hormonalnym, psychologicznym, relacyjnym i kulturowym. O tym, czym jest zdrowie seksualne w pełnej definicji, pisałam w artykule Zdrowie seksualne – czym naprawdę jest i dlaczego ma znaczenie.
GSM: zespół moczowo-płciowy menopauzy
Termin GSM (Genitourinary Syndrome of Menopause) wprowadzono w konsensusie ISSWSH i NAMS (Portman i Gass, 2014); obejmuje on znacznie więcej niż „suchość”. Wchodzą w jego zakres: ścieńczenie i utrata elastyczności tkanek pochwy, dyspareunia (ból podczas stosunku), świąd, pieczenie, zwiększona podatność na infekcje dróg moczowych, parcia naglące, dyskomfort w mikcji. Według badań REVIVE i CLOSER (Nappi i Kokot-Kierepa, 2012; Nappi i in., 2013) znaczna część kobiet doświadczających tych objawów nie zgłasza ich lekarzowi z powodu wstydu lub przekonania, że to „normalna część starzenia się”. W zależności od badania, leczenie otrzymuje od jednej czwartej do około jednej trzeciej dotkniętych kobiet.
GSM jest stanem postępującym, ale dobrze odpowiada na leczenie. Stanowisko The North American Menopause Society (2020) wskazuje lokalne estrogeny dopochwowe (estriol, estradiol w postaci kremów, globulek lub tabletek dopochwowych) jako zalecenie pierwszego rzutu. Ich istotną zaletą jest minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe, dzięki czemu są bezpieczne nawet u większości kobiet z przeciwwskazaniami do MHT systemowej, przy decyzji indywidualizowanej z lekarzem prowadzącym.
Dla kobiet, które nie chcą lub nie mogą stosować estrogenów, dostępne są opcje pozaestrogenowe: preparaty z kwasem hialuronowym, laktoacylem, polikarbofilem. Prasteron (DHEA dopochwowo) jest opcją zarejestrowaną w Europie, choć w Polsce mniej dostępną. Warto natomiast zachować ostrożność wobec promowanej w prywatnych klinikach laseroterapii pochwy – stanowiska FDA i międzynarodowych ekspertów (Salvatore i in., 2020) są ostrożne ze względu na niewystarczające dowody na bezpieczeństwo i skuteczność długoterminową.
Pożądanie seksualne: zmiana fenotypu czy sygnał kliniczny
W obszarze pożądania w perimenopauzie warto unikać dwóch przeciwstawnych uproszczeń. Pierwsze brzmi: „każde obniżone pożądanie po czterdziestce to dysfunkcja wymagająca leczenia”. Drugie: „każde obniżone pożądanie to po prostu zmiana fenotypu, której nie trzeba diagnozować”.
Model Basson (2000, 2001) opisuje responsywne pożądanie – pożądanie, które nie pojawia się spontanicznie, lecz w odpowiedzi na bodziec, kontekst, intymność. Część kobiet w perimenopauzie doświadcza przesunięcia od pożądania spontanicznego ku responsywnemu i to przesunięcie samo w sobie nie musi być zaburzeniem. Model ten ma jednak ograniczenia metodologiczne – powstał na podstawie obserwacji klinicznych, nie populacyjnych, a późniejsze badania empiryczne (Sand i Fisher, 2007; Brotto, 2017) wskazują, że kobiety identyfikują się z różnymi modelami: liniowym (Masters i Johnson, Kaplan), responsywnym (Basson) lub mieszanym. Brotto i Smith (2014) zmodyfikowali model Basson, dodając elementy uważności i regulacji emocji, i traktują responsywne pożądanie jako jeden z kilku możliwych fenotypów.
Drugi użyteczny model to Dual Control Model (Bancroft i Janssen, 2000), który opisuje pożądanie jako wypadkową dwóch układów: pobudzającego i hamującego. W perimenopauzie nasilają się czynniki hamujące: zmęczenie, obciążenie poznawcze, niepokój o ciało, lęk przed bólem przy stosunku, konflikt relacyjny.
Konsekwencja kliniczna: obniżone pożądanie w perimenopauzie wymaga różnicowania. Może być częścią naturalnej zmiany fenotypu, ale może też być sygnałem leczalnego problemu – depresji, nieleczonego GSM z lękiem antycypacyjnym przed bólem, niedoboru androgenów, konfliktu relacyjnego, lub wszystkich tych rzeczy naraz.
W przypadkach Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD) opornych na inne interwencje międzynarodowe stanowisko konsensusowe (Davis i in., 2019, Lancet Diabetes & Endocrinology; The International Menopause Society, 2019) wskazuje na terapię testosteronem w niskich, fizjologicznych dawkach jako opcję o udokumentowanej skuteczności u kobiet po menopauzie. W polskiej rzeczywistości klinicznej istotnym ograniczeniem jest fakt, że nie ma w Polsce zarejestrowanego preparatu testosteronu dla kobiet, stosowanie odbywa się off-label, przy użyciu preparatów męskich w bardzo niskich dawkach, co wymaga prowadzenia przez lekarza z doświadczeniem w tym obszarze (ginekologa-endokrynologa lub seksuologa lekarza).
Obraz ciała i kulturowe skrypty „niewidzialnej kobiety”
Meta-analiza Woertman i van den Brink (2012) wykazała, że negatywny obraz ciała jest jednym z najsilniejszych predyktorów dysfunkcji seksualnych u kobiet, niezależnie od fazy życia. W perimenopauzie kobieta mierzy się jednocześnie z realnymi zmianami w ciele (sylwetka, skóra, włosy) i z kulturowym skryptem, który po czterdziestym piątym roku życia odbiera jej pozycję obiektu pożądania. Ten skrypt nie jest problemem indywidualnym, jest problemem kulturowym, który wchodzi do gabinetu razem z pacjentką. Praca z obrazem ciała w perimenopauzie wymaga uwzględnienia obu poziomów. Rozwinięciem tego wątku są moje artykuły Obraz ciała a seksualność w cyklu życia kobiety oraz Obraz ciała a zdrowie psychiczne kobiet.
Intymność partnerska
Gottman (1999) opisał kryzysy w średniej dorosłości jako przewidywalny punkt zapalny w długoterminowych związkach. W terapii par opartej na mentalizacji (Bevington i in., 2017) zwraca się szczególną uwagę na sytuacje, w których oboje partnerzy mają jednocześnie obniżoną zdolność mentalizacji – ona z powodu perimenopauzy, on często z powodu własnego kryzysu wieku średniego. Konflikt narasta, bo nie ma kto pierwszy zaproponować trybu refleksyjnego. To moment, w którym terapia par bywa skuteczniejsza niż jakakolwiek interwencja indywidualna.
Zmiany w obszarze orgazmu i bólu przy stosunku często mają zarówno komponent biologiczny (GSM), jak i psychiczny (lęk antycypacyjny, napięcie, wycofanie z pobudzenia). W perimenopauzie te wzorce mogą się nakładać i wymagają precyzyjnej diagnostyki różnicowej, by oddzielić to, co poddaje się leczeniu miejscowemu, od tego, co wymaga pracy psychoterapeutycznej lub seksuologicznej.
Seksualność w perimenopauzie zmienia się nie dlatego, że „coś jest nie tak”, lecz dlatego, że ciało, psychika i relacja wchodzą jednocześnie w fazę reorganizacji. Diagnoza zaburzenia seksualnego bez uwzględnienia tego kontekstu jest klinicznym uproszczeniem.
Co naprawdę pomaga – interwencje oparte na dowodach
Skuteczne postępowanie w perimenopauzie nie polega na wyborze między psychiatrią a ginekologią. Polega na precyzyjnym dopasowaniu interwencji do dominującej osi objawowej u konkretnej kobiety. Poniżej najważniejsze grupy interwencji uporządkowane według siły dowodów.
Hormonalna terapia menopauzalna (MHT/HTZ)
Kontekst terminologiczny: międzynarodowo używa się obecnie terminu MHT (menopausal hormone therapy), aby uniknąć implikacji, że hormony „uzupełnia się” do poziomu sprzed menopauzy. W polskiej praktyce klinicznej i piśmiennictwie nadal funkcjonuje również tradycyjny skrót HTZ (hormonalna terapia zastępcza). Oba terminy odnoszą się do tej samej grupy interwencji.
Wskazania i skuteczność. Stanowisko The Menopause Society z 2022 roku (zaktualizowane w 2023) potwierdza skuteczność MHT w leczeniu objawów naczynioruchowych, GSM oraz w wybranych przypadkach zaburzeń nastroju. Pole to ewoluuje. Randomizowane badanie Gordon i in. (2018, JAMA Psychiatry) wykazało, że transdermalny estradiol z mikronizowanym progesteronem zapobiegał wystąpieniu objawów depresyjnych u kobiet w perimenopauzie i wczesnej postmenopauzie, niezależnie od obecności objawów naczynioruchowych. Wcześniejsze prace zespołu Schmidta z NIMH (m.in. Schmidt i in., 2015) sugerowały skuteczność estradiolu jako monoterapii w depresji perimenopauzalnej u wybranych pacjentek. W konsekwencji część badaczy postuluje rozszerzenie wskazań do rozważenia MHT u kobiet z depresją perimenopauzalną o wzorcu hormonowrażliwym, nie tylko jako dodatku przy nasilonych objawach naczynioruchowych. Stanowiska konsensusowe (Maki i in., 2018; NICE NG23, 2024) pozostają na razie ostrożniejsze, ale kierunek zmian jest widoczny.
Estrogen i progestagen. U kobiet z zachowaną macicą stosowanie estrogenu wymaga zbalansowania progestagenem, ponieważ niezbalansowany estrogen zwiększa ryzyko hiperplazji i raka endometrium. Mikronizowany progesteron w aktualnym stanie wiedzy ma lepszy profil bezpieczeństwa (zwłaszcza w obszarze ryzyka piersi i naczyniowego) niż starsze progestageny syntetyczne (Stuenkel i in., 2015; konsensus Endocrine Society). Kobiety po histerektomii otrzymują estrogen w monoterapii.
Drogi podania. Estradiol transdermalny (plastry, żele) ma niższe ryzyko zakrzepowo-zatorowe niż doustny, co jest istotne klinicznie zwłaszcza u kobiet z czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W Polsce dostępne są obie formy.
Ryzyka MHT. MHT nie jest interwencją „dla każdej kobiety”. Ma realne przeciwwskazania i ryzyka. Badanie WHI z 2002 roku, które kiedyś gwałtownie zatrzymało stosowanie MHT, było następnie wielokrotnie reinterpretowane — wykazano m.in. timing hypothesis (Manson i in., 2013): profil ryzyka i korzyści zależy od wieku rozpoczęcia terapii — kobiety zaczynające MHT przed sześćdziesiątym rokiem życia lub w ciągu dziesięciu lat od menopauzy mają inny bilans niż te zaczynające później. Główne kategorie ryzyka obejmują żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (zwłaszcza przy doustnych formach), umiarkowanie zwiększone ryzyko raka piersi przy długotrwałej terapii złożonej oraz ryzyko sercowo-naczyniowe u kobiet rozpoczynających terapię ponad dziesięć lat po menopauzie. Decyzja o MHT należy do lekarza prowadzącego — ginekologa z doświadczeniem w prowadzeniu kobiet w okresie menopauzy — na podstawie indywidualnej oceny ryzyka i korzyści.
Polski kontekst. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) oraz Polskie Towarzystwo Menopauzy i Andropauzy (PTMA) wydały rekomendacje dotyczące MHT, które są referencją dla polskich ginekologów. W praktyce dostępność preparatów (refundacja, formy: doustne, transdermalne, dopochwowe) zależy od konkretnego ośrodka i sytuacji refundacyjnej.
„Bioidentyczne hormony” compoundowane. Na polskim rynku trwa promocja tzw. „hormonów bioidentycznych” w postaci preparatów compoundowanych, oferowanych jako „naturalne” i „dopasowane do organizmu”. Stanowiska wszystkich liczących się towarzystw (NAMS, Endocrine Society, IMS, ACOG) są jednoznaczne: compoundowane bioidentyczne hormony nie mają udokumentowanej skuteczności ani bezpieczeństwa, są niezalecane. Standardowa MHT (estradiol, mikronizowany progesteron) jest „bioidentyczna” w sensie biochemicznym i jednocześnie kontrolowana pod kątem dawki i jakości, czego preparaty compoundowane nie zapewniają.
Symetryczne uproszczenie, którego warto się wystrzegać
Tu konieczne jest wyraźne zaznaczenie: symetrycznym uproszczeniem do narracji „to wszystko psychika” jest narracja „to wszystko hormony”. W ostatnich latach — także w polskim internecie i mediach społecznościowych — wahadło wyraźnie wychyliło się w drugą stronę. Coraz częściej pojawiają się przekazy sugerujące, że MHT jest uniwersalnym rozwiązaniem dla każdej kobiety w perimenopauzie, że „wystarczy wyrównać hormony”, że psychiatria i psychoterapia są niepotrzebne, gdy zaadresuje się przyczynę hormonalną. Taka narracja jest tym samym typem redukcjonizmu, tylko z odwrotnym znakiem.
MHT jest skuteczną interwencją w precyzyjnie określonych wskazaniach. Nie zastąpi pracy psychoterapeutycznej tam, gdzie obraz kliniczny dotyczy reaktywowanych treści przywiązaniowych, kryzysu tożsamości, traumy lub konfliktu w więzi partnerskiej. Nie zastąpi farmakoterapii psychiatrycznej u kobiet z nasiloną depresją, której przebieg nie odpowiada wzorcowi hormonowrażliwemu. Treści edukacyjne, które obiecują „wszystko w jednej tabletce”, wprowadzają w błąd dokładnie tak samo, jak te, które kiedyś redukowały menopauzę do problemu psychicznego.
Leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe
Stanowisko ekspertów NAMS dotyczące depresji perimenopauzalnej (Maki i in., 2018) zaleca SSRI i SNRI jako interwencję pierwszego rzutu w depresji i zaburzeniach lękowych w tym okresie. Część leków z tej grupy ma w literaturze opisaną skuteczność jednocześnie w obszarze nastroju i objawów naczynioruchowych, co czyni je interwencją działającą na kilka osi objawowych. Decyzję o doborze konkretnego leku podejmuje psychiatra prowadzący, na podstawie indywidualnego obrazu klinicznego, historii afektywnej i tolerancji.
Kobiety, u których standardowa farmakoterapia psychiatryczna nie przynosi spodziewanej poprawy, zwłaszcza przy współwystępujących objawach naczynioruchowych i zaburzeniach snu, mogą skorzystać z konsultacji ginekologicznej w kierunku rozważenia interwencji hormonalnej jako uzupełnienia leczenia psychiatrycznego. To kliniczny sygnał, w którym współpraca między specjalistami przynosi największą wartość.
Zaburzenia snu – dlaczego CBT-I jest zalecany jako pierwszy rzut
Sen w perimenopauzie wymaga osobnej uwagi, ponieważ jest mediatorem łączącym hormony z nastrojem. Wytyczne European Sleep Research Society (Riemann i in., 2017) oraz American Academy of Sleep Medicine wskazują terapię poznawczo-behawioralną bezsenności (CBT-I) jako interwencję pierwszego rzutu w przewlekłej bezsenności, przed farmakoterapią. Skuteczność CBT-I w bezsenności perimenopauzalnej została potwierdzona w randomizowanym badaniu McCurry i in. (2016, JAMA Internal Medicine).
W polskiej rzeczywistości klinicznej często stosuje się natomiast benzodiazepiny i tzw. Z-leki (zolpidem, zopiklon, zaleplon). Ich długotrwałe stosowanie wiąże się z istotnym ryzykiem uzależnienia, pogorszenia funkcji poznawczych i upadków, co u kobiet w wieku okołomenopauzalnym jest szczególnie niepożądane. Krótkoterminowe użycie pod kontrolą lekarza może być uzasadnione w ostrych sytuacjach, ale nie powinno być podstawową strategią leczenia bezsenności w perimenopauzie. Alternatywami farmakologicznymi o niższym potencjale uzależnienia, które rozważa psychiatra, są m.in. mirtazapina, trazodon, melatonina, decyzja należy do lekarza prowadzącego.
Psychoterapia
CBT for menopause ma najsilniejszą specyficzną bazę dowodową w tym obszarze. Meta-analiza van Driel i in. (2019) oraz randomizowane badanie Green i in. (2019) pokazują skuteczność w redukcji objawów naczynioruchowych, lękowych i depresyjnych, niezależnie od MHT.
Psychoterapia psychodynamiczna i podejście oparte na mentalizacji (MBT) nie mają porównywalnej liczby badań specyficznych dla perimenopauzy, to realne ograniczenie, które warto nazwać. Ich zastosowanie kliniczne w tym obszarze opiera się na ogólnej skuteczności tych podejść w depresji, zaburzeniach lękowych i kryzysach życiowych, dokumentowanej w nowszych meta-analizach (Steinert i in., 2017; Leichsenring i in., 2023), oraz na klinicznym dopasowaniu do obrazu, w którym dominują reaktywowane treści przywiązaniowe i tożsamościowe, a nie izolowane objawy nastrojowe. W przypadku kobiety w perimenopauzie, której centralnym problemem jest lęk przed utratą partnera reaktywujący wzorzec lękowego przywiązania z dzieciństwa, terapia psychodynamiczna lub MBT jest klinicznie spójna z obrazem — nawet jeśli baza dowodowa specyficzna dla perimenopauzy jest skromniejsza niż dla CBT. Więcej o samym podejściu napisałam w artykule Psychoterapia psychodynamiczna i psychoterapia oparta na mentalizacji – dlaczego niektóre terapie działają głębiej i trwalej.
W polskim kontekście dostęp do terapii w nurcie mentalizacyjnym (MBT) jest jeszcze ograniczony – terapeuci certyfikowani w MBT są niszą w polskim środowisku psychoterapeutycznym, a ośrodki szkolące powiązane są m.in. z Anna Freud Centre w UK i Polskim Towarzystwem Mentalizacji.
Interwencje seksuologiczne
Lokalne estrogeny dopochwowe są zaleceniem pierwszego rzutu dla GSM (NAMS, 2020). W obszarze pożądania, dyspareunii i konfliktów intymnych w parze wskazana jest terapia seksualna, indywidualna lub partnerska, uwzględniająca zarówno modele teoretyczne pożądania (Basson, Brotto, Bancroft i Janssen), jak i pracę nad obrazem ciała oraz mentalizacją w parze.
Interwencje stylu życia i prewencja
Aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności ma udokumentowaną skuteczność na nastrój, sen i objawy naczynioruchowe. Ograniczenie alkoholu jest często pomijane, a istotne, w perimenopauzie metabolizm alkoholu się zmienia, a jego wpływ na sen i nastrój staje się wyraźniejszy.
Perimenopauza jest również momentem, w którym warto zadbać o szerszą prewencję medyczną – ocenę gęstości kości, suplementację witaminy D i wapnia (prewencja osteoporozy postmenopauzalnej), a także podstawową ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego (lipidogram, glukoza, ciśnienie). To nie są „dodatki wellness”, to elementy medycyny prewencyjnej, której znaczenie po menopauzie wzrasta.
Skuteczne leczenie perimenopauzy nie polega na wyborze między psychiatrią a ginekologią. Polega na precyzyjnym dopasowaniu interwencji do dominującej osi objawowej u konkretnej kobiety i często oznacza równoległą pracę z dwoma lub trzema specjalistami.
Kiedy do kogo się zgłosić – mapa decyzyjna
Najczęstszy scenariusz to równoległa współpraca dwóch-trzech specjalistów, koordynowana świadomie przez samą pacjentkę albo lekarza prowadzącego. Poniżej podstawowa mapa, do kogo zgłosić się najpierw, zależnie od dominującego obrazu objawów.
Do lekarza pierwszego kontaktu lub internisty warto zgłosić się na początku, jeśli wcześniej nie wykonywano podstawowej diagnostyki różnicowej, w celu zlecenia badań laboratoryjnych (TSH, morfologia, ferrytyna, witamina D, B12, glukoza/HbA1c, lipidogram). To krok, który pozwala wykluczyć inne przyczyny objawów lub rozpoznać współistniejące problemy zdrowotne.
Do ginekologa z doświadczeniem w prowadzeniu kobiet w okresie menopauzy warto zgłosić się przede wszystkim wtedy, gdy w obrazie dominują objawy naczynioruchowe (uderzenia gorąca, nocne poty), wyraźnie nieregularne miesiączki, objawy GSM (suchość, dyspareunia, dolegliwości ze strony układu moczowego), gdy chcemy rozważyć MHT lub gdy konieczna jest ocena diagnostyczna w kierunku innych przyczyn endokrynologicznych. Warto przy tym wiedzieć, że „specjalista menopauzy” nie jest w Polsce formalną specjalizacją medyczną, to nieformalne określenie ginekologa o szczególnym ukierunkowaniu, czasem certyfikowanego w ramach międzynarodowych towarzystw menopauzologicznych. Wybierając lekarza, warto zwrócić uwagę na faktyczne kompetencje, nie na samo określenie marketingowe.
Do psychiatry warto zgłosić się, gdy nasilone są objawy depresyjne lub lękowe, pojawiają się myśli rezygnacyjne, gdy funkcjonowanie codzienne jest znacząco zaburzone, przy historii wcześniejszych epizodów afektywnych albo gdy zaburzenia snu są nasilone i nie ustępują po interwencjach niefarmakologicznych. Diagnostyka psychiatryczna w tym okresie powinna obejmować również różnicowanie z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym typu II oraz, u kobiet z historią problemów z koncentracją, organizacją i regulacją uwagi, z ADHD u dorosłych.
Do psychoterapeuty psychodynamicznego lub pracującego w nurcie mentalizacyjnym warto zgłosić się, gdy w obrazie dominuje reaktywacja wcześniejszych treści, kryzys tożsamości, trudności w relacji partnerskiej, zmiany w obrazie self, poczucie utraty sensu lub powracające treści z wcześniejszych traum.
Do seksuologa klinicznego warto zgłosić się, gdy zmiany dotyczą pożądania, orgazmu, dyspareunii, intymności w parze albo gdy obraz ciała wpływa na funkcjonowanie seksualne. W praktyce wiele kobiet w perimenopauzie potrzebuje konsultacji w obszarze, który łączy psychoterapię i seksuologię, bo objawy seksualne nie istnieją w izolacji od kontekstu psychicznego i relacyjnego.
Podsumowanie
Popularna narracja stawia kobietę w perimenopauzie przed fałszywym wyborem: psychiatra czy ginekolog, leki czy hormony, „prawdziwa” przyczyna w psychice czy w jajnikach. Ten wybór jest klinicznie nietrafny, bo ignoruje to, co stanowi istotę tego okresu – równoczesną reorganizację biologii, psychiki i seksualności u tej samej kobiety, w tym samym czasie, w tym samym ciele.
Model biopsychospołeczny nie jest kompromisem ani uprzejmością wobec różnych specjalności. Jest najbardziej użyteczną klinicznie ramą integrującą to, co wiemy o tym okresie. Hormony wpływają na mózg, ale ich wpływ jest mediowany przez wrażliwość neurobiologiczną, jakość snu i historię afektywną. Psychika ma własną dynamikę, w której reaktywują się wzorce przywiązania, kryzys tożsamości, treści traumatyczne. Seksualność zmienia się jednocześnie na poziomie tkankowym, hormonalnym, psychicznym i relacyjnym i nie da się jej zredukować do jednego wymiaru.
W praktyce klinicznej oznacza to, że w perimenopauzie najczęściej skuteczna jest praca równoległa: u lekarza pierwszego kontaktu (diagnostyka różnicowa), ginekologa, psychiatry, psychoterapeuty i czasem seksuologa, z jasnym podziałem zadań. Kobieta nie musi wybierać. Powinna otrzymać model, który integruje, a nie taki, który nakazuje wybór ani taki, który obiecuje jedno uniwersalne rozwiązanie, niezależnie od tego, czy jest nim psychika, czy hormony.
Jeśli rozpoznajesz siebie w którymś z opisanych obszarów, zwłaszcza tam, gdzie zmiany dotyczą jednocześnie nastroju, więzi i seksualności, konsultacja u psychologa klinicznego z kompetencjami seksuologicznymi może pomóc Ci uporządkować, co dzieje się na której osi i jaka kolejność interwencji ma w Twoim przypadku najwięcej sensu. Pracuję z kobietami w perimenopauzie, w gabinecie w Krakowie oraz online, w języku polskim i angielskim. Zapraszam do zapoznania się z moją ofertą oraz z konsultacjami seksuologicznymi.
mgr Anna Báthory – psycholog, psychoterapeuta, seksuolog specjalizujący się w leczeniu zaburzeń osobowości, zaburzeń odżywiania i zaburzeń obrazu ciała. Specjalista udzielający pomocy psychologicznej i seksuologicznej w problemach w budowaniu satysfakcjonujących związków oraz w trudnościach i zaburzeniach życia seksualnego. Anna Báthory pracuje w gabinecie prywatnym w Krakowie oraz online.
Anna Báthory jest psychologiem, psychoterapeutą i seksuologiem pracującym skutecznymi metodami opartymi na wynikach badań naukowych, jest specjalistą psychoterapii psychodynamicznej oraz terapii opartej na mentalizacji (MBT). Wykorzystuje w swojej pracy założenia teorii przywiązania.
Bibliografia
Bancroft, J., & Janssen, E. (2000). The dual control model of male sexual response: A theoretical approach to centrally mediated erectile dysfunction. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 24(5), 571–579.
Basson, R. (2000). The female sexual response: A different model. Journal of Sex & Marital Therapy, 26(1), 51–65.
Basson, R. (2001). Female sexual response: The role of drugs in the management of sexual dysfunction. Obstetrics & Gynecology, 98(2), 350–353.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2016). Mentalization-based treatment for personality disorders: A practical guide. Oxford University Press.
Bevington, D., Fuggle, P., Cracknell, L., & Fonagy, P. (2017). Adaptive Mentalization-Based Integrative Treatment: A guide for teams to develop systems of care. Oxford University Press.
Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent–child attachment and healthy human development. Basic Books.
Bromberger, J. T., & Epperson, C. N. (2018). Depression during and after the perimenopause: Impact of hormones, genetics, and environmental determinants of disease. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 45(4), 663–678.
Bromberger, J. T., Kravitz, H. M., Chang, Y. F., Cyranowski, J. M., Brown, C., & Matthews, K. A. (2011). Major depression during and after the menopausal transition: Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN). Psychological Medicine, 41(9), 1879–1888.
Brotto, L. A. (2017). Evidence-based treatments for low sexual desire in women. Frontiers in Neuroendocrinology, 45, 11–17.
Brotto, L. A., & Smith, K. B. (2014). Sexual desire and pleasure. W: D. L. Tolman & L. M. Diamond (red.), APA Handbook of Sexuality and Psychology (Vol. 1, s. 205–244). American Psychological Association.
Camara, B., Padoin, C., & Bolea, B. (2022). Relationship between sex hormones, reproductive stages and ADHD: A systematic review. Archives of Women’s Mental Health, 25(1), 1–8.
Davis, S. R., Baber, R., Panay, N., Bitzer, J., Perez, S. C., Islam, R. M., Kaunitz, A. M., Kingsberg, S. A., Lambrinoudaki, I., Liu, J., Parish, S. J., Pinkerton, J., Rymer, J., Simon, J. A., Vignozzi, L., & Wierman, M. E. (2019). Global consensus position statement on the use of testosterone therapy for women. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 7(10), 768–777.
de Jong, M., Wynchank, D. S. M. R., van Andel, E., Beekman, A. T. F., & Kooij, J. J. S. (2023). Female-specific pharmacotherapy in ADHD: Premenstrual adjustment of psychostimulant dosage. Frontiers in Psychiatry, 14.
Erikson, E. H. (1980). Identity and the life cycle. W. W. Norton.
Fonagy, P., & Target, M. (2002). Early intervention and the development of self-regulation. Psychoanalytic Inquiry, 22(3), 307–335.
Gordon, J. L., Rubinow, D. R., Eisenlohr-Moul, T. A., Xia, K., Schmidt, P. J., & Girdler, S. S. (2018). Efficacy of transdermal estradiol and micronized progesterone in the prevention of depressive symptoms in the menopause transition: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 75(2), 149–157.
Gottman, J. M. (1999). The marriage clinic: A scientifically based marital therapy. W. W. Norton.
Green, S. M., Donegan, E., McCabe, R. E., Streiner, D. L., Agako, A., & Frey, B. N. (2019). Cognitive behavior therapy for menopausal symptoms: A randomized controlled trial. Menopause, 26(9), 972–980.
Harlow, S. D., Gass, M., Hall, J. E., Lobo, R., Maki, P., Rebar, R. W., Sherman, S., Sluss, P. M., & de Villiers, T. J. (2012). Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop +10: Addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97(4), 1159–1168.
Joffe, H., Crawford, S. L., Freeman, M. P., White, D. P., Bianchi, M. T., Kim, S., Economou, N., Camuso, J., Hall, J. E., & Cohen, L. S. (2020). Independent contributions of nocturnal hot flashes and sleep disturbance to depression in estrogen-deprived women. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 105(6), e1956–e1967.
Kravitz, H. M., Zhao, X., Bromberger, J. T., Gold, E. B., Hall, M. H., Matthews, K. A., & Sowers, M. R. (2008). Sleep disturbance during the menopausal transition in a multi-ethnic community sample of women. Sleep, 31(7), 979–990.
Leichsenring, F., Steinert, C., Rabung, S., & Ioannidis, J. P. A. (2023). The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: An umbrella review and meta-analytic evaluation. World Psychiatry, 22(2), 286–304.
Maki, P. M., & Henderson, V. W. (2016). Cognition and the menopause transition. Menopause, 23(7), 803–805.
Maki, P. M., Kornstein, S. G., Joffe, H., Bromberger, J. T., Freeman, E. W., Athappilly, G., Bobo, W. V., Rubin, L. H., Koleva, H. K., Cohen, L. S., & Soares, C. N. (2018). Guidelines for the evaluation and treatment of perimenopausal depression: Summary and recommendations. Menopause, 25(10), 1069–1085.
Manson, J. E., Chlebowski, R. T., Stefanick, M. L., Aragaki, A. K., Rossouw, J. E., Prentice, R. L., i in. (2013). Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA, 310(13), 1353–1368.
McCurry, S. M., Guthrie, K. A., Morin, C. M., Woods, N. F., Landis, C. A., Ensrud, K. E., i in. (2016). Telephone-based cognitive behavioral therapy for insomnia in perimenopausal and postmenopausal women with vasomotor symptoms: A MsFLASH randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine, 176(7), 913–920.
Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (2016). Attachment in adulthood: Structure, dynamics, and change (2nd ed.). Guilford Press.
Nappi, R. E., & Kokot-Kierepa, M. (2012). Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes (VIVA) — Results from an international survey. Climacteric, 15(1), 36–44.
Nappi, R. E., Kingsberg, S., Maamari, R., & Simon, J. (2013). The CLOSER (Clarifying Vaginal Atrophy’s Impact On Sex and Relationships) survey: Implications of vaginal discomfort in postmenopausal women and in male partners. Journal of Sexual Medicine, 10(9), 2232–2241.
National Institute for Health and Care Excellence. (2024). Menopause: Identification and management (NICE Guideline NG23). https://www.nice.org.uk/guidance/ng23
Portman, D. J., & Gass, M. L. S. (2014). Genitourinary syndrome of menopause: New terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause, 21(10), 1063–1068.
Prior, J. C. (2005). Ovarian aging and the perimenopausal transition: The paradox of endogenous ovarian hyperstimulation. Endocrine, 26(3), 297–300.
Riemann, D., Baglioni, C., Bassetti, C., Bjorvatn, B., Dolenc Groselj, L., Ellis, J. G., i in. (2017). European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. Journal of Sleep Research, 26(6), 675–700.
Salvatore, S., Pitsouni, E., Grigoriadis, T., Zerbinati, N., Pelluso, F., Athanasiou, S., & Bader, A. (2020). CO2 laser and the genitourinary syndrome of menopause: A controversial issue. Maturitas, 134, 24–25.
Sand, M., & Fisher, W. A. (2007). Women’s endorsement of models of female sexual response: The Nurses’ Sexuality Study. Journal of Sexual Medicine, 4(3), 708–719.
Santoro, N. (2016). Perimenopause: From research to practice. Journal of Women’s Health, 25(4), 332–339.
Schmidt, P. J., Ben Dor, R., Martinez, P. E., Guerrieri, G. M., Harsh, V. L., Thompson, K., Koziol, D. E., Nieman, L. K., & Rubinow, D. R. (2015). Effects of estradiol withdrawal on mood in women with past perimenopausal depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 72(7), 714–726.
Schore, A. N. (2003). Affect regulation and the repair of the self. W. W. Norton.
Soares, C. N. (2017). Depression and menopause: An update on current knowledge and clinical management for this critical window. Medical Clinics of North America, 101(8), 1145–1156.
Steinert, C., Munder, T., Rabung, S., Hoyer, J., & Leichsenring, F. (2017). Psychodynamic therapy: As efficacious as other empirically supported treatments? A meta-analysis testing equivalence of outcomes. American Journal of Psychiatry, 174(10), 943–953.
Stern, D. N. (2010). Forms of vitality: Exploring dynamic experience in psychology, the arts, psychotherapy, and development. Oxford University Press.
Stuenkel, C. A., Davis, S. R., Gompel, A., Lumsden, M. A., Murad, M. H., Pinkerton, J. V., & Santen, R. J. (2015). Treatment of symptoms of the menopause: An Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 100(11), 3975–4011.
The Menopause Society. (2022). The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 29(7), 767–794.
The North American Menopause Society. (2020). The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 27(9), 976–992.
Usall, J., Pinto-Meza, A., Fernández, A., de Graaf, R., Demyttenaere, K., Alonso, J., de Girolamo, G., Lepine, J. P., Kovess, V., & Haro, J. M. (2009). Suicide ideation across reproductive life cycle of women: Results from a European epidemiological study. Journal of Affective Disorders, 116(1–2), 144–147.
van Driel, C. M., Stuursma, A., Schroevers, M. J., Mourits, M. J., & de Bock, G. H. (2019). Mindfulness, cognitive behavioural and behaviour-based therapy for natural and treatment-induced menopausal symptoms: A systematic review and meta-analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 126(3), 330–339.
Woertman, L., & van den Brink, F. (2012). Body image and female sexual functioning and behavior: A review. Journal of Sex Research, 49(2–3), 184–211.
Autor: Psycholog, Psychoterapeuta i Seksuolog Kliniczny | Sesje w Krakowie i Online
Kategoria: Zdrowie Psychiczne · Relacje · Psychoterapia Psychodynamiczna
© 2026 · Wszelkie prawa zastrzeżone · Artykuł ma charakter wyłącznie informacyjny i nie stanowi porady klinicznej ani nie tworzy relacji terapeutycznej.
